Codeluppi D, Lagalla V, Bovina G

Modus, Castelfranco Emilia, Modena, Italy

INTRODUZIONE

In seguito all'insorgenza di lombalgie frequenti in post-operatori di EDD spesso imputata all'ipotono e mancanza di coordinazione intermuscolare fra i gruppi mm del tronco, abbiamo messo a punto una serie di esercizi che potessero proteggere dal sovraccarico funzionale il rachide lombare.

Il lavoro principale è nato da una lunga esperienza di lavoro in acqua e dallo studio e presentazione di alcuni lavori ritenuti di interesse scientifico.

METODI

L'idea è quella di rinforzare e stabilizzare i muscoli del core interno (trasverso, obliqui, multifido, pavimento pelvico e diaframma) affinché possano svolgere la funzione di corsetto attivo che protegga attivamente dai sovraccarichi il rachide lombare.
Il lavoro è nato dallo studio e applicazione in acqua dei principi della core stability: si vanno a mobilizzare i segmenti distali, anche con l'ausilio di galleggianti, per aumentare l'azione stabilizzatrice dei muscoli sui segmenti prossimali.

Gli esercizi sono principalmente effettuati in acqua alta con il corpo in posizione verticale e sostenuto da galleggianti alle estremità superiori; da lì si fanno eseguire sforbiciate e azioni dinamiche con gli arti inferiori chiedendo di stabilizzare il busto con l'azione dei muscoli del core.

Infatti in una sforbiciata con gli arti inferiori sul piano sagittale il tronco tenderebbe a inarcarsi in estensione seguendo la spinta verso dietro degli arti; se chiediamo di bloccare il busto attraverso la contrazione di traverso e obliqui, notiamo che più è ampia e forte l'azione degli arti più è faticosa la stabilizzazione e controllo del busto.

In acqua per la riduzione dei riflessi tonico-posturali già il mantenimento della postura è un'azione.
Si ricerca la sinergia tra autoallungamento del busto portando le scapole in adduzione e l'avvicinamento delle ultime coste sulle spine iliache anteriori superiori.
Utilizziamo costantemente il principio di irradiazione, per cui se un muscolo è debole la sua attivazione viene favorita dalla contrazione dei muscoli contigui sulla stessa catena muscolare.

Per esempio la contrazione di pavimento pelvico e adduttori facilita il reclutamento del trasverso che si esprime con la contenzione del tratto ombelico-pube lasciando libero il diaframma per l'azione respiratoria.

METODI

L'obiettivo principale non è tanto il rinforzo muscolare quanto la sensibilizzazione di muscoli deboli come il trasverso e gli obliqui che in presenza di forza di gravità e posture ripetitive tendono a diventare silenti; è noto infatti che in presenza di lombalgia il trasverso ed i muscoli del core si attivano in ritardo rispetto agli estensori del tronco, così oltre allo squilibrio muscolare che si autoalimenta si ha un sovraccarico sui dischi.

Il segreto non è avere muscoli forti ma reattivi, quindi è indispensabile un buon controllo propriocettivo per poter disporre del corsetto muscolare dinamico in ogni momento e non solo relativamente al comunque sia breve momento riabilitativo.

DISCUSSIONE

I risultati sono di grande interesse perché oltre alla riduzione del dolore e delle recidive viene riscontrato nei pazienti un notevole miglioramento del controllo propriocettivo della muscolatura stabilizzatrice del tronco. La cosa interessante è che nonostante il programma riabilitativo venga svolto in acqua, lavorando sul sensoriale, sul sensitivo (ponendo l'attenzione sul senso cinestesico) e cognitivo (ricordiamo ciò che percepiamo) si riesce molto bene di disporre a secco del maggior controllo posturale percepito in acqua.

I muscoli posturali antigravitari una volta sentiti e sensibilizzati vengono facilmente reclutati durante quegli stimoli ambientali quotidiani che impongono movimenti improvvisi o posture svantaggiose a livello del tronco.

I pazienti riferiscono chiaramente di sentire la muscolatura del busto molto reattiva, forte e soprattutto di riuscire a gestire meglio l'affaticamento e a evitare il sovraccarico funzionale del rachide lombare.

Il paziente non è più unità passiva di somministrazione di esercizi, ma viene coinvolto attivamente per migliorare la propria salute, intesa come benessere fisico e non solo come assenza di malattia o dolore.

XVII INTERNATIONAL CONGRESS ON SPORTS REHABILITATION AND TRAUMATOLOGY

Codeluppi D, Baudi P, Mantovani G

Modus, Castelfranco Emilia, Modena, Italy

L'instabilità di spalla comprende una serie di quadri clinici ed anatomo-patologici dove l'alterazione della funzione degli stabilizzatori statico/dinamici si può esprimere dalla semplice apprensione dolorosa alla lussazione recidivante.

Il problema delle instabilità è che in seguito a una lassità strutturale anatomo-funzionale diventa difficile lavorare in analitico sui gruppi muscolari della spalla visto che il controllo propriocettivo muscolo-tendineo e articolare sono fortemente compromessi. Il disequilibrio muscolare nelle AMBRI è causa ed effetto disfunzione stessa.

METODI

Numerosi studi e ricerche riportano diverse definizioni che costituiscono la base teorica del nostro protocollo di applicazione:

• 1)la stabilità articolare è il risultato di una complessa interazione tra la componente statica e dinamica mediata dal controllo neuromuscolare;
• 2)l'instabilità gleno-omerale (GO) produce effetti deleteri sul senso di posizione e cinestesia;
• 3)l'instabilità GO ed il deficit propriocettivo influiscono negativamente sulla stabilità funzionale della spalla, si vengono a creare così alterazioni a livello dei patterns di attivazione del controllo neuromuscolare degli stabilizzatori dinamici, della coattivazione della cuffia, una più lenta attivazione del bicipite brachiale, deficit del grande pettorale e ridotta coattivazione SVSP/STSC;
• 4)aumento della stabilità dinamica in seguito a miglior co-attivazione degli stabilizzatori dopo training con esercizi a catena cinetica chiusa (CCC).

Il lavoro effettuato in condizioni instabili dove il corpo stesso è in CCC dovrebbe essere preferito quando oltre all'aumento di forza, si ricerca l'ottimizzazione del controllo motorio e della coordinazione nella strategia dell'azione.

Nel mantenere una forma ed esprimere movimento i soggetti migliorano il controllo neuromuscolare perché hanno la necessità di far lavorare i muscoli in catena: trovando appoggio sugli stabilizzatori i muscoli motori sono più liberi di effettuare azioni ed esprimere più potenza. La nostra esperienza ci porta a confermare il protocollo di Ben Kibler dove l'obiettivo è ripristinare la funzione ottimale a livello complessivo e non solo distrettuale.

Coinvolgere ogni anello della catena dinamica delle azioni complesse come la postura dell'anca, del tronco e della scapola è necessario per ripristinare il funzionamento posturale-propriocettivo.

METODI

Il soggetto lavora in galleggiamento verticale con gli arti superiori in appoggio a sostegni fissi o parzialmente mobili, deve mantenersi in equilibrio trasmettendo al corpo piccoli e veloci spostamenti fino alle estremità inferiori. È un'attività complessa di equilibrio, in cui il maggior coinvolgimento muscolare, propriocettivo e cognitivo degli arti superiori viene molto esaltato in acqua alta per l'assenza di appoggi plantari. Il primo approccio è conservativo per una durata di 4 mesi compatibilmente alle necessità del paziente; il lavoro è incentrato sul rinforzo muscolare associato alla percezione del senso cinestesico.

Solo se non si avrà avuto successo si procederà con il trattamento chirurgico.

RISULTATI

Gli esercizi in CCC garantiscono maggiori risultati sullo sviluppo del controllo propriocettivo.

Scopo della rieducazione propriocettiva è la scomparsa del dolore e il ripristino dell'equilibrio muscolare che in assenza di lesioni viene ottenuto in 2 mesi con una frequenza di 3 sedute a settimana. Per il consolidamento dei risultati consigliamo di proseguire con un'attività di mantenimento per altri 2 mesi con frequenza monosettimanale.

CONCLUSIONI

Pur essendo gli arti superiori molto utilizzati nella nostra attività quotidiana relazionale e lavorativa, è molto difficile coinvolgerli in un'attività propriocettiva a CCC; un valido strumento è l'attività in acqua, dove il corpo lavora in CCC. Gli stabilizzatori sono coinvolti in catena dinamica per ridurre la lassità e l'effetto di un'azione è dato dall'appoggio dei muscoli distali sugli stabilizzatori prossimali: l'anello debole diventa il perno del movimento come avviene nel lancio di una catapulta.

XVII INTERNATIONAL CONGRESS ON SPORTS REHABILITATION AND TRAUMATOLOGY

Codeluppi D, Montori M, Baudi P, Bovina G

Modus, Castelfranco Emilia, Modena, Italy

Le capsuliti sono infiammazioni del tessuto connettivo della capsula. Possono derivare da traumi o da malattie metaboliche che incidono sul processo flogistico, inducendo una fibrosi e retrazione a tutta la capsula e limitano il ROM su tutti i piani (frozen shoulder o pancapsulite).

Si tratta di capsulite localizzata se ci sono sofferenze distrettuali derivanti da instabilità multi-direzionali (atleti over head) o da un eccessivo processo flogistico post-operatorio. La capsula ha una funzione meccanica di stabilizzazione passiva e una funzione propriocettiva; è ricca di fibre vascolari e nervose che si intersecano fra loro e che nelle fasi flogistiche aumentano ed assumono una distribuzione irregolare.

Di conseguenza, dai recettori capsulari le informazioni afferenti al corno posteriore del midollo spinale diminuiscono e peggiorano di qualità, vengono integrate non correttamente a livello del SNC e mandano informazioni efferenti non corrette ai muscoli. Di conseguenza si verifica un’alterazione del ritmo gleno omerale e scapolo toracico, un alterato movimento della scapola sul torace, un’aumentata protrazione dell’acromion che venendo a contatto con la cuffia dei rotatori può anche portare a lesioni.

Nelle capsuliti si associano disturbi meccanici dati dalla rigidità a disturbi propriocettivi provocati dal tessuto nervoso. Il trattamento dovrà quindi essere incentrato su kinesi passiva e sulla rieducazione propriocettiva. La kinesi passiva ai gradi estremi del ROM in abduzione, extrarotazione e intrarotazione oltre a ridurre la rigidità stimola una maggiore organizzazione dei recettori capsulari, mentre stimoli propriocettivi molto vari e di breve applicazione migliorano il controllo sul "middle range of motion", regolato dai fusi neuromuscolari e recettori miotendinei.

Per il trattamento delle capsuliti localizzate è importante cercare passivamente i piani di movimento fortemente limitati e poter agire subito sulla maggiore rigidità. Non applichiamo terapie fisiche a base di calore perché anche se è vero che il calore provoca un aumento del metabolismo, è altrettanto vero che provoca anche un aumento dell’infiammazione, quindi potrebbe portare un peggioramento.

I trattamenti vengono effettuati con una frequenza di 1-2 sedute settimanali di 30 minuti con kinesi passiva e massaggio dei muscoli periscapolari ed una seduta di 60 minuti di rieducazione propriocettiva e stretching in acqua. La ridotta frequenza settimanale e la breve durata delle sedute garantiscono un minimo carico interno ed una minima eventuale flogosi. Poiché stimoli sulla forza tendono a ridurre la percezione cinestesica del movimento, preferiamo lavorare in acqua sull’aspetto propriocettivo per ridurre l’affaticamento muscolare e coinvolgere il corpo in catena cinetica chiusa. Nell’impostazione del gesto è sempre molto importante tenere conto del meccanismo sensoriale sensitivo e cognitivo per il miglioramento della percezione.

TRATTAMENTO

FANS, anti infiammatori steroidei, Steroidei, mobilizzazione passiva, stretching capsulare, training propriocettivo in acqua, esercizi a domicilio (5 minuti x 4-5 volte al giorno). Il trattamento chirurgico viene effettuato solo in caso di fallimento della fisioterapia, in presenza di fratture, o nei casi di osteopenia.

RISULTATI

I pazienti guariscono completamente senza compensi entro 3-4 mesi per quanto riguarda le capsuliti metaboliche e con un ritardo di al massimo un mese sul recupero post-operatorio nel caso di capsuliti post-chirurgiche.

CONCLUSIONI

Stimolando i popriocettori che sono informatori automatici, abbiamo osservato che migliorare l’informazione sensitivo-sensoriale abbinata allo stretching capsulare dà più risultato in termini qualitativi, perché è un’interazione più completa e perché in questo modo si vanno a coinvolgere in via complessiva più aree della persona.

XVII INTERNATIONAL CONGRESS ON SPORTS REHABILITATION AND TRAUMATOLOGY